Ist Cannabis wirksam in der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen?

Rückenschmerzen sind beinahe so etwas wie ein Volksleiden. Vor allem im unteren Rücken kommen sie aktuell bei etwa einem Viertel der Bevölkerung vor, wobei aufgrund des steigenden Alters in der Gesellschaft noch mit einer Zunahme gerechnet wird. (2) Problematisch wird das Geschehen insbesondere dann, wenn die Schmerzen sich chronifizieren, also immer wieder auftauchen oder gar nicht mehr verschwinden wollen. Denn dann werden häufig Schmerzmittel eingenommen, die ihrerseits wieder Nebenwirkungen verursachen können. Opiate können sogar abhängig machen. Andere Optionen sind daher gefragt.

Bei Schmerzen im Zuge einer rheumatoiden Arthritis zeigte sich Cannabis im Vergleich zu Placebo schmerzlindernd. (3) Doch wie sieht es bei chronischen Rückenschmerzen aus, die ja ganz verschiedene Ursachen haben können? Welche Einnahmearten sind sinnvoll? Welche Dosierungen? Welche Frequenz? Und natürlich: Was weiß man über mögliche Risiken, die wiederum Cannabis als Arzneimittel bergen könnte? Forscher*innen aus Großbritannien gingen diesen Fragen nun mit einer Übersichtsarbeit (1) auf den Grund.

Die Autor*innen führten eine Literaturrecherche in PubMed, Google und Web of Science durch mit den Schlagworten Cannabis, Marihuana, Cannabinoid und (chronischer) (Rücken-)Schmerz. Studien, in denen medizinisches Cannabis bei Erkrankungen zum Einsatz kam, die nicht mit Schmerz assoziiert sind, wurden ausgeschlossen. Ebenso Studien an Tieren und Veröffentlichungen, die älter als zehn Jahre sind. Berücksichtigt wurden nur Veröffentlichungen in peer-reviewten Zeitschriften. So blieben von 4192 gescreenten Arbeiten 14 für die qualitative Analyse übrig, auf die nachfolgend in Auszügen eingegangen wird.

Opioide wirken an bestimmten Zellen vor allem im zentralen Nervensystem, die Opioid-Rezeptoren besitzen. Dort unterdrücken entsprechende Medikamente sozusagen die Schmerzsignale. (4) Die Wirkung von Cannabinoiden wird hingegen mit Bezug auf das Endocannabinoid-System erklärt. „Endogen“ beschreibt dabei körpereigene Prozesse, die in der Regel ohne äußeren Einfluss stattfinden. So produziert der Körper selbst Endocannabinoide als Stressreaktion – z.B. infolge von Gewebeverletzungen – welche wiederum bestimmte Rezeptoren aktivieren. Zugeführte Cannabinoide können die Empfindlichkeit dieser Cannabinoid-Rezeptoren vermindern. (5)

Aufgrund dieser unterschiedlichen Wirkmechanismen von Opioiden und Cannabinoiden könnte bei Schmerzen eine kombinierte Verschreibung sinnvoll sein. So zeigte sich etwa in einer Meta-Analyse 19 vorklinischer Studien von Nielson et al. (6), dass durch die zusätzliche Gabe von Cannabinoiden die Opioid-Dosis verringert werden konnte, ohne dass der analgetische Effekt nachließ. Die nötige Menge Morphin für eine mittlere wirksame Dosis war mit Cannabinoiden zusammen beispielsweise 3,6 mal geringer als bei der alleinigen Verabreichung von Morphin.

In einem systematischen Review mit 24 RCTs und insgesamt 1334 Patient*innen fanden Aviram et al. (7) eine Verbesserung neuropathischer Schmerzsymptome durch inhaliertes Cannabis im Vergleich zu Placebo – allerdings waren die Ergebnisse nur in zwei der berücksichtigten 24 Studien auch klinisch signifikant.

Madden et al. (8) konnten in ihrem systematischen Review mit vier RCTs hingegen keine signifikante Verbesserung von Schmerzsymptomen bei orthopädischen Patient*innen für das oral eingenommene synthetische Cannabinoid Nabilon im Vergleich zu anderen Analgetika finden. Noch dazu wies Nabilon stärkere Nebenwirkungen auf. Nabiximols, eine Pflanzenextraktmischung aus den Blüten der Hanfpflanze zeigte jedoch, als orales Spray verabreicht, wiederum teilweise eine höhere schmerzlindernde Wirkung als Placebo.

Allgemein gesprochen zeigen Madden et al., dass medizinisches Cannabis vor allem in höheren Dosen effektiver ist – ohne spezifische Angaben zu machen, welche Dosis optimal wäre. Auch aus anderen Arbeiten (9) lassen sich kaum Standard-Dosierungen für die Praxis ableiten.

Erschwerend kommt hinzu, dass sich die meisten RCTs auf einen isolierten Wirkstoff konzentrieren, obwohl medizinisches Cannabis vielmehr eine Kombination aus Wirkstoffgruppen darstellt. Die Arbeiten sind daher oft nicht direkt miteinander vergleichbar oder könnten hinsichtlich ihrer Relevanz für die Praxis sogar zu verfälschten Ergebnissen führen. (10) Tatsächlich scheint es ein Streitpunkt zu sein, ob RCTs überhaupt das richtige Mittel sind, um die Wirksamkeit von medizinischem Cannabis zu eruieren. Die zurückhaltenden Ergebnisse vieler gegenwärtiger RCTs stehen jedenfalls im Gegensatz zu mehreren Patientenberichten, was die Frage aufwirft, ob zukünftige Studien nicht ggf. einen stärkeren Fokus auf die Patienteneinschätzungen legen sollten. (11, 12)

Wird Cannabis als Medikament zur Schmerzlinderung in Betracht gezogen, so muss bedacht werden, dass bei etwa einem Zehntel der Konsumenten das Risiko eines Substanzmissbrauchs mit den damit verbundenen Effekten besteht. (13, 14)

Entscheidend für das Auftreten von Nebenwirkungen ist auch die Darreichungsform. So fanden Aviram et al. (7, 15) die meisten unerwünschten Effekte bei mittels Pfeifenrauchen inhaliertem Cannabis. Verglichen wurde es mit dem oral eingenommenen Analogon Dronabinol.

Rauchen wirkt sich generell schädlich u.a. auf den Atmungsapparat aus, was Ärzt*innen, die geschworen haben, ihren Patient*innen nicht zu schaden, in ein Dilemma bringen könnte. (16-18)

Wang et al. (19) fanden in ihrer systematischen Untersuchung von 23 RCTs keine Häufung von schweren Nebenwirkungen bei medizinischem Cannabis gegenüber den Kontrollen – bei leichteren Nebenwirkungen allerdings schon, hier wiederum vor allem bei oral eingenommenem THC. Die unerwünschten Nebenwirkungen betreffen dabei in erster Linie das Nervensystem in Form von psychiatrischen Störungen. Auch hier wäre seitens der Ärztin oder des Arztes also ein Abwägen nötig. (20)

Die Tatsache, dass lediglich 14 Studien für die Analyse eingeschlossen werden konnten, zeigt, dass hier Forschungsbedarf besteht. Zum einen, so geben die Autor*innen an, mussten sie viele Studien ausschließen, die mit Tieren durchgeführt wurden – die Ergebnisse lassen sich nicht einfach auf den Menschen übertragen. Zum anderen vergleichen viele Arbeiten Cannabis mit Placebo, aber nur wenige mit anderen Medikamenten. Letzteres wäre für die klinische Praxis sicher wertvoller. Der Ansatz, durch Cannabis Opioide einzusparen, erscheint jedenfalls vielversprechend. Zukünftige Studien sollten dies berücksichtigen und dabei auch die Frage nach der optimalen Dosierung im Blick behalten. Das Forschungsfeld ist spannend und das Stigma von Cannabis als Freizeitdroge sollte neuen Arbeiten nicht im Wege stehen.